ICG清除試驗(yàn)屬于動(dòng)態(tài)檢測(cè)，它是在一定時(shí)間內(nèi)通過分析肝功能特定指示物（ICG）在受試者體內(nèi)的動(dòng)態(tài)變化檢測(cè)，評(píng)估受試者肝臟攝取、代謝、合成、生物轉(zhuǎn)化和排泌等生理功能的有效狀態(tài)（又稱有效肝功能或肝儲(chǔ)備功能），主要影響因素為功能性肝細(xì)胞量和肝血流的有效灌輸量（effective hepatic blood flow ，EHBF）[1]，而臨床通常從功能性肝細(xì)胞量和有效肝血流兩個(gè)方面來(lái)評(píng)估肝儲(chǔ)備功能。該試驗(yàn)有兩個(gè)主要指標(biāo)：ICGR15（吲哚菁綠15分鐘滯留率），直接反映肝儲(chǔ)備功能性肝細(xì)胞量；EHBF(有效肝血流)，直接反映肝儲(chǔ)備功能有效血流灌注，可以直接反映肝儲(chǔ)備功能（有效肝功能）的兩個(gè)方面，實(shí)現(xiàn)肝儲(chǔ)備功能的更全面評(píng)估。
目前決定臨床結(jié)局的肝功能評(píng)估的三大核心要素是損失部分、再生部分和剩余肝功能。因此：
肝臟儲(chǔ)備功能≈初始(未知)-損失(某些生化指標(biāo))+再生(未知)
從這個(gè)公式中看到，初始部分是一個(gè)未知量，再生部分也無(wú)量化檢測(cè)方法，也是未知量。臨床通常用某些生化指標(biāo)去評(píng)估損失部分，但因生化指標(biāo)在體內(nèi)有半衰期，這些指標(biāo)反映的損害程度存在明顯滯后性、前后兩次檢測(cè)結(jié)果間可能存在重疊現(xiàn)象，不能把結(jié)果簡(jiǎn)單累加起來(lái)反映總體損害程度。同時(shí)因其又在體內(nèi)不斷地產(chǎn)生及代謝，在血清中的含量或酶活性取決于其產(chǎn)生、分布與清除的總和效應(yīng)，每次檢測(cè)結(jié)果反映地只是階段性損害程度。
臨床上能反映肝臟儲(chǔ)備功能的方法有很多，比如一些綜合評(píng)分模型，如Child-pugh評(píng)分、MELD評(píng)分等。Child-Pugh評(píng)分是一種對(duì)肝硬化患者肝儲(chǔ)備功能進(jìn)行量化評(píng)估的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，但較為粗略，其中的血液指標(biāo)不夠靈敏，而腹腔積液和肝性腦病兩個(gè)指標(biāo)則相對(duì)主觀。同為Child-Pugh A級(jí)肝硬化患者肝儲(chǔ)備功能及能耐受肝切除體積的個(gè)體差異卻很大，需要進(jìn)行更精確的定量評(píng)估，這個(gè)群體患者肝切除手術(shù)后總體病死率為3%～8%[2]。MELD評(píng)分克服了CTP分級(jí)受主觀因素的影響，3個(gè)參數(shù)肌酐、膽紅素、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值均為客觀實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，且對(duì)預(yù)后有不同的影響而占有不同的權(quán)重，能反映肝臟的重要并發(fā)癥之一肝腎綜合征，對(duì)終末期肝硬化患者的預(yù)后有較好價(jià)值[3]。MELD評(píng)分中的血清肌酐可受患者血容量不足、過量使用利尿劑等因素影響，膽汁淤積造成的維生素K缺乏會(huì)使INR增高，感染會(huì)致血清總膽紅素升高，這些因素都會(huì)對(duì)評(píng)分結(jié)果產(chǎn)生偏倚[4]。
還有某些生化指標(biāo)如白蛋白、膽紅素和PT等，但因其在體內(nèi)存在半衰期、滯后性、特異性比較差，許多肝外因素也可引起這些指標(biāo)的異常，如維生素Ｋ缺乏、脂肪瀉、抗生素應(yīng)用等導(dǎo)致凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。
近年來(lái)，ICG清除試驗(yàn)成為評(píng)估肝儲(chǔ)備功能最有價(jià)值的方法，在臨床上得到了廣泛應(yīng)用。其有兩個(gè)主要指標(biāo)，ICGR15（吲哚菁綠15分鐘滯留率）和EHBF(有效肝血流)，目前臨床上常用ICGR15評(píng)估衡量患者所能耐受的肝切除體積，其對(duì)肝硬化患者肝切除的預(yù)后判斷價(jià)值已經(jīng)得到證實(shí)。同時(shí)EHBF對(duì)臨床肝儲(chǔ)備功能的評(píng)估作用也被大家逐漸認(rèn)識(shí)。
下面我們匯總一下ICGR15的臨床應(yīng)用：
ICGR15作為評(píng)估肝儲(chǔ)備功能、反映肝臟功能性肝細(xì)胞量的重要指標(biāo)，在外科，廣泛應(yīng)用于肝切除術(shù)前術(shù)后、肝移植、介入、門脈高壓手術(shù)等等的肝儲(chǔ)備功能評(píng)估，不僅在國(guó)外列入肝切除的標(biāo)準(zhǔn)，如蘇黎世大學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、東京標(biāo)準(zhǔn)等，在中國(guó)也進(jìn)入了以下各種專家共識(shí)、規(guī)范及指南[5-11]：
腹腔鏡肝切除專家共識(shí)和手術(shù)操作指南
?Chlid-Pugh評(píng)分B級(jí)以上
?ICGR15在正常范圍
腹腔鏡治療肝膽管結(jié)石病的專家共識(shí)(2013版)
?肝功能Child-Pugh B級(jí)以上，肝臟儲(chǔ)備功能良好，需大范圍肝切除者ICGR15≤15%，剩余肝臟體積與標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積之比≥40%。
肝門部膽管癌診斷和治療指南(2013)版
?結(jié)合肝臟是否存在基礎(chǔ)病變、膽道梗阻的時(shí)程和范圍血清膽紅素水平、膽道引流后吲哚氰綠(ICG)清除試驗(yàn)等綜合評(píng)價(jià)預(yù)留肝臟的體積和功能。
《肝細(xì)胞癌外科治療方法的選擇專家共識(shí)(2016年第3次修訂)
?肝儲(chǔ)備功能良好，如吲哚菁綠15min滯留率根據(jù)肝切除范圍在相對(duì)應(yīng)允許范圍內(nèi)。
衛(wèi)計(jì)委《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2017年版)》
?Child-Pugh A級(jí)、ICGR15<20%-30%是實(shí)施手術(shù)切除的必要條件。
衛(wèi)計(jì)委《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2019年版)》
?肝功能Child-Pugh A級(jí)、ICGR15＜30%是實(shí)施手術(shù)切除的必要條件。
肝硬化患者肝切除術(shù)后肝功能不全的預(yù)防與治療專家共識(shí)（2019年版）
?對(duì)于無(wú)門靜脈高壓征象的Child-pughA級(jí)患者，若 ICGR15＜10% ，預(yù)留肝臟體積應(yīng)不少于40％的標(biāo)準(zhǔn)肝體積（ Standard liver volume，SLV）。
?ICGR15為10％～20％，預(yù)留肝臟體積不少于60％SLV。
?ICGR15為21％~30％，預(yù)留肝臟體積不少于80％SLV。
?Child-pugh A級(jí)ICGR15＞30％、 Child-pugh A級(jí)伴門靜脈高壓癥的患者只能行肝實(shí)質(zhì)切除率（切除肝實(shí)質(zhì)體積占全部功能性肝體積的比例)少于５％的微量肝切除。
?Child-pugh A級(jí)ICGR15＞40％或Child-pugh B級(jí)患者，只能行腫瘤切除術(shù)。
?Child-pugh C級(jí)是行肝切除術(shù)的禁忌證。
也形成了中國(guó)肝切除安全限量的個(gè)體化評(píng)估決策樹[12]：
R:剩余功能性肝臟體積；S:估算的標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積
同時(shí)ICGR15也已廣泛應(yīng)用于在慢性肝炎、肝硬化、肝衰竭等病癥治療。通過臨床廣泛使用，ICG清除試驗(yàn)納入：
《傳染病學(xué)》第九版[1]
“ICG清除試驗(yàn)屬于動(dòng)態(tài)檢測(cè)，它是在一定時(shí)間內(nèi)通過分析肝功能特定指示物（ICG）在受試者體內(nèi)的動(dòng)態(tài)變化檢測(cè)，可評(píng)估受試者肝臟攝取、代謝、合成、生物轉(zhuǎn)化和排泌等生理功能的有效狀態(tài)（又稱有效肝功能或肝儲(chǔ)備功能），主要影響因素為功能性肝細(xì)胞量和肝血流的有效灌輸量（effective hepatic blood flow ，EHBF），對(duì)肝硬化肝衰竭、肝葉切除和肝移植前后預(yù)后評(píng)估有重要價(jià)值。”
《肝衰竭診治指南(2018年版)》[13]
“吲哚箐綠 (ICG) 清除試驗(yàn)可動(dòng)態(tài)觀察受試者有效肝功能或肝儲(chǔ)備功能, 對(duì)肝衰竭及肝移植前后預(yù)后評(píng)估有重要價(jià)值。”
《肝硬化診治指南(2019年版)》[14]
“吲哚氰綠（indocyanine green,ICG）ICG清除試驗(yàn)具有無(wú)創(chuàng)、安全、準(zhǔn)確、靈敏、定量、可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)等優(yōu)點(diǎn)。ICG消失率和ICG15分鐘滯留率是臨床常用的兩個(gè)指標(biāo)，且與Child-Pugh評(píng)分一致，可用于評(píng)價(jià)肝硬化患者肝臟儲(chǔ)備功能，特別是應(yīng)用于肝硬化患者術(shù)前手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。”
以下是ICGR15的使用參考范圍[15-23]：
近年來(lái)，隨著ICGR15值在臨床的廣泛應(yīng)用，吲哚菁綠清除率及ICGR15與肝細(xì)胞容量呈正相關(guān)，是目前較為公認(rèn)的評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能的指標(biāo)。但其在肝硬化病人尤其重度肝硬化病人中的應(yīng)用可能會(huì)受到局限[24]，所以臨床有必要結(jié)合有效肝血流EHBF一起評(píng)估肝儲(chǔ)備功能。
